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因血压控制不佳就诊于精准用药门诊的案
目前我国老年患者比例大，患医院、多个科室的现象普遍存在。很多老年患者每天服用种类繁多的药物，但病情仍控制不佳，不良反应风险也增大，此时需要药师应用专业知识为这些患者做“加减法”——即药物重整。本文分享精准用药门诊中1例高血压患者药物治疗管理案例，现报道如下：
患者，男，80岁，主因“血压控制不佳”就诊于精准用药门诊。现病史：患者高血压病史20余年，服用多种降压药物治疗，目前血压波动较大，上午血压波动在~/90~mmHg，下午血压偏高，最高达/mmHg，有时会出现头晕的症状。患者冠心病史20余年，曾进行过4次心脏支架植入术，共放置7枚支架。目前无心绞痛等不适。患者服用药品数目共17种（见表1），此次就诊主要目的是优化用药方案。
诊断结果：冠心病、PCI支架术后、前列腺增生、高血压、高度近视、白内障、视神经缺损、糖耐量异常。
表1：患者药物服用情况
药物治疗问题分析：
①降压药服用时间：大部分高血压患者为杓型高血压，分别在9∶00~10∶00、16∶00~18∶00出现2个高峰，而从18∶00起则开始缓慢降低，于凌晨2∶00~3∶00降至最低。在血压达高峰时，常出现头晕头痛等症状，且易发生脑出血；而血压最低时，又易发生脑动脉供血不足，易形成脑血栓或冠脉血栓。一般来说，为了有效而平稳地控制血压，一日仅服1次长效降压药如氨氯地平和缬沙坦，以早晨7∶00左右为最佳服用时间。
本例中患者属于杓型高血压，三种降压药均在清晨时服用，但是下午患者有头晕等不适感，血压升高。药师建议将苯磺酸氨氯地平的服药时间调整为下午2∶00~3∶00之间，以达到平稳降压的作用。同时，停用培哚普利片，将缬沙坦的用药剂量提升到mgqd。
另外，此类患者切忌在睡前或夜间服用降压药，容易因血压过低导致脑动脉供血不足而诱发缺血性脑卒中。
②冠心病的治疗：患者冠心病支架术后，目前维持单药抗血小板治疗，多年无心绞痛症状发作。曲美他嗪一般用于心绞痛的对症治疗及预防发作的短期治疗，药师建议患者维持单硝酸异山梨酯扩冠脉治疗，停用曲美他嗪。
③中成药：患者同时服用多种具有益气、补血、活血等功效中成药，考虑到患者每日服药种类繁多，中西药之间可能有潜在重复用药或相互作用，阿司匹林具有抗血小板作用，不必再服用过多活血功效的中药。
表2：“药物重整”后用药情况
随访：患者按照重整药物清单服药，诉血压控制较好，上午血压/80~65mmHg左右，下午血压在~/80~90mmHg，心率54~62次/min，未再出现头晕的情况，其他情况良好。建议患者继续按照重整清单服用药物，如有不适继续随诊。
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