遗精与滑泄论治在心肾

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遗精与滑泄论治在心肾赵建业同志:你好!你初临证,诊治中碰到一些问题,是符合认识规律的,一点也不用着急。学问与思考是事业成功的必由之路。遇到问题能促使你思考,是有益处的。要知道,你能把实习和实践中遇到的问题准确提出,并能用文字明确表达,这已经是不小的进步了。有志者事竟成。只要你不断努力,持之以恒,定能在治学道路上做出成绩。“遗精是不是病?”这个问题,需要从人的生长发育谈起。《素问·上古天真论》:“丈夫……二八肾气盛,天癸至,精气溢泻。”意思是说,男子到十六岁左右,肾气旺盛,在生理上就有“精气滋泻”的现象。明代医家张景岳在《景岳全书》中写到:“壮年气盛,久节房慾而遗者,此满而溢者也。……去者自去,生者自生,势出自然,固无足为意也。”明确指出偶尔遗精是成年健康男子的正常生理现象。懂得这个道理,你就明白了并不是凡是遗精就是病,只有遗泄频作,一周数次,甚至一夜数次,才是病态。“有梦为心病,无梦为肾病”的说法对吗?这种说法基本上是正确的,但是临床所见并不完全符合。正确的一面,是因“梦”属心经的症状,有梦说明与心有关。但是,有部分肾虚的病例也发生梦遗,其病的主因在肾,因此,要是完全认定“有梦为心病,无梦为肾病”的话就会忽视治肾。所以,临证必须四诊合参,进行全面的综合分析,不要单有梦或无梦这样简单的判断去作结论。应该怎样辨证论治呢?我的体会是:遗精一病宜先考虑肾阴不足。因为肾阴不足可使命门相火妄动,而致心肾不交,且肾阴亏损过甚,阴损及阳,又致肾阳虚衰。抓住了肾阴不足的转化规律,辨证就比较容易,论治也不会偏离大原则。临床中常见的遗精伴失眠,多梦健忘,心悸怔仲等症状的患者,其病机就是心肾不交。所谓心肾不交是指心阳与肾阴的正常关系失调。由于肾阴不足无以制心火,心阳偏亢,阳亢化火,火扰精室故遗泄;心阳偏亢,心神被扰,神失安宁,就会失眠多梦;心阳偏亢,心阴受损就要发生惊悸怔忡。治宜滋阴补肾,养心安神。肾水得补,能制约心火,则心阳不亢,无火扰心室,遗精即止。这个道理是很容易理解的,不过,治这类病症不能一开始就滋补肾水,应先益气安神、润燥滋血,待遗精止,再去补肾。何以不先补肾呢?我是这样去理解的。虽然心肾不交的起因是肾水不足,但以心神症状为主的病证,病机已转化为心火偏亢动扰伸明。《理虚元鉴》说:“神不守舍,则精不归元”、“精虽藏于肾,而实主于心,心之所藏者神,神安则气定,气定则水澄,而精自藏于命门”、“故于滑精梦泄种种精病者,必本于神治;于怔忡惊悸种种神病者,必本于气治”,等等。这些论述都是非常实用的。该书的归养心脾汤(人参、黄芪、白朮、北五味、当归、芡实、淮山、茯神、枣仁、熟地、甘草)合天王补心丹加减化裁,对此等病机的遗精滑泄颇有效验。天王补心丹的滋阴清热、养心安神作用较强,而补气作用较弱。归养心脾汤作用偏于益气安神而养血润燥,两方合用,相得益彰。若虚火症象不重的心肾不交证,或虚火初平,却嫌补肾尚早者,归养心脾汤最是合拍。遗精止后,宜补肾填精,恢复肾之阴平阳秘以减少复发,巩固疗效。有的病例没有心神症状,也叫心肾不交吗?否!若只现头昏、目眩、腰膝酸软,或耳鸣耳聋,这类心神症状不明显的病例,应详察细审,大都可获如下阴虚内热症象:如手足心热、潮热盗汗、或骨蒸潮热、舌红少苔、脉象细数等,且每每有腰痛病史。这类病例多数是无梦滑精,由命门相火妄动所致。因为没有动扰心神,当然不叫心肾不交。《类证治裁》说:“相火易动者,宜厚味填精,介类潜阳,佐以养阴固摄。”宜以六味地黄丸纯阴重味直补肝肾之阴,兼用金锁固精丸潜阳固涩,当能奏效。为了增强补肾固精作用,我又常伍入水陆二仙丹。拟方大熟地茯苓淮山泽泻枣皮潼蒺藜丹皮芡实莲蕊金樱子山楂肉生龙骨(先煎)生牡蛎。服三剂以上不止者加石莲肉、刺猥皮(煅)。精止后继服丸药巩固。亦可用六味地黄丸、金樱膏、金锁精丸混合服,早晚各一次,连续一月。说到这里,你也许会提出另一个问题:治疗遗精病能用温热药吗?当然能用。当肾阴亏损,日久不愈,阴损及阳,少火衰微,病机转化为肾阳虚衰时,则当温补。此时精液漏而不止,甚至闻淫声、见女色辄自行下流,其精清稀而冷,兼有腰冷如冰,或阴冷阳痿,或头脑空痛;患者精神萎靡,怯寒怕冷,面色皖白,舌淡不荣,脉象沉迟,细弱无力,呈现一派虚寒症状,温热药不但能用,且是非用不可。《金匮》天雄散就是一个例予。而温热之品,有如姜、桂、附、巴戟天、肉苁蓉、仙茅、锁阳、菟丝、淫羊藿、鹿茸等,均可适当选用。但配伍时应注意补阳必补阴,温肾必益气,同时收斂固涩。病情至此,绝非短时间能见效收功,要守法守方,緩缓图之。下面举古案一则,对你会有一定启发。“吕,少年未室,每十日一梦泄,积久疲乏、面少神釆,素服滋肾斂涩等药不效。改服镇心安神等剂,亦不效,予谓肝肾脉虚,非相火为害,但精关久滑,气少固摄耳。询之,果有无梦亦泄。逐重用参、芪,佐以五味、茯神、山药、莲子、菟丝、芡实、杞子,精滑竟止。更用丸剂加鱼鳔而固。《类证治裁》)此案有两点值得一提，作者根据“肝肾脉虚”判定为“非相火为害",是因脉无数象。但“精关久滑”系“气少固摄",说明脉虚不全是肾虚,故重用参、芪而获效。临床上对气虚、中气下陷所致遗泄者用补中益气汤加温肾固涩取效的实例亦不鲜见。二、用丸剂而固,并不仅仅限于遗精。凡痼疾见愈之后,为调理阴阳,培补体质,防止复发,前贤常配制丸剂图之,极有至理。建业同志:讲了这么多,还只是从肾阴不足的病机转化谈了三个常见证。只要你能洞察病情,脉症合参,谨守病机,治愈遗精病是完全可能的。此外,尚有温热下注、血精、思虑过度、药误种种所致滑遗者,就不在这次讨论了。祝你学习进步！医院王明晖原载《自学中医阶梯》预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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