中医临床学内科之遗精篇

《中医临床学》内科之遗精篇

引言

概

述

话说“不在沉默中爆发，就在沉默中灭亡。”面对男人难言之隐，其实也该如此。当下都市之中有些男人在职场上非常得意，呼风唤雨，自夸无所不能，但在夜幕降临之后，他们却迟迟不愿归家，即使回到家也提不起性趣。原因在于，他们的脑袋里，被”阳痿、早泄、遗精“三座大山重重地压得喘不过气，甚至想逃离温柔乡。这些已成为许多男人的难言之隐，他们却不想被伴侣发现，只愿默默地成为逃兵，假装自己很强大。如何化解“难言之隐”三步曲……让我们一起走进《中医临床学》内科之遗精篇找到满意的答案！

遗精是指因脾肾亏虚，精关不固，或火旺湿热，扰动精室所致的以不因性生活而精液频繁遗泄为临床特征的病证。本病发病因素比较复杂，主要有房室不节，先天不足，用心过度，思欲不遂，饮食不节，湿热侵袭等。有梦而遗精者，称为梦遗；无梦而遗精，甚至清醒时精液自出者，称为滑精。本病为男科疾病，其发病近年有增多之势，中医药治疗有较好的疗效。

成年未婚男子，或婚后夫妻分居者，偶有遗精，且不伴有头晕、身倦等其他症状，属于生理现象。若遗精次数过多，常伴有头昏，精神萎靡，腰腿酸软，失眠等证者，则属病态，可参照本病治疗。西医学的神经衰弱、前列腺炎等引起的遗精，可参考本节辨证论治。

一、病因病机

（一）遗精的发生，不外阴虚火旺，肾虚不固，湿热下注引起。其病机主要在于肾的功能失调，肾不藏精，精关不固所致。造成上述原因主要由于，用脑过度，妄思色欲，早婚，少年无知频犯手淫，房事过度，酒后入房等。病机有下列几种。

1.君相火旺，心肾不交用脑过度，心阴暗耗，心火独亢，或多思妄想，恣情纵欲，损伤肾阴，肾阴亏，亢盛之邪火扰动亏虚之阴精，肾精不得固藏，则精液外泄，此为心肾阴虚火旺之遗精。

2.肾虚，精关不固肾主藏精，肝主疏泄。纵情，恣欲，早婚，房劳过度，频犯手淫，精液频遗，致疏泄无度，阴精亏虚，阴亏则阳失制而亢旺，阳亢疏泄太过，阴亏肾精不藏而遗精。或先天不足，禀赋素亏，下元虚惫，精关不固则遗精。病在肾肝。

3.湿热下注，热扰精室饮食不节，醇酒厚味，损伤脾胃，内生湿热，湿热流注于下，扰动精室致使精关不固，发生遗精。病在脾肾。

4.劳伤心脾，气不摄精中气不足，心脾气虚之人，每因劳累太过，气伤更甚，或思虑过度，郁伤牌气，亦可导致气不摄精而遗泄。

二、诊断依据

（一）临床表现

不因性生活而精液频繁遗泄，每周2次以上，或在睡中有梦而遗，或在睡中无梦而遗，或有少量精液随尿而外流，甚者可在清醒时自行流出，常伴有头晕，耳鸣，健忘，心悸，失眠，腰酸膝软，精神萎靡，或尿时不爽，少腹及阴部作胀不适等症状。多因劳倦过度，用心太过，恣情纵欲，感触见闻，饮食辛辣等因素诱发。

（二）理化检查

直肠指诊、前列腺B超、精液常规及前列腺液检查可助病因诊断，以明确是否有泌尿系统感染以及前列腺感染，出现上述感染后可以增加生殖道的炎性刺激，以诱发遗精，故对于频繁遗精者(一周数次)的患者应该进行上述检查，以明确是否因炎症导致的遗精，并根据检查情况进行抗感染治疗。

（三）诊断要点

1．已婚男子不因性生活而精液自出，或在睡眠中发生，或在清醒时发生遗精，每周超过1次以上；或未婚男子频繁发生精液遗泄，每周超过2次以上，伴有耳鸣，头昏，健忘，失眠，神倦乏力，腰酸膝软等症，并持续1个月以上者，即可诊断为遗精。

2．直肠指诊、前列腺B超及精液常规等检查，有助于病因诊断。

（四）鉴别诊断

1．溢精成年未婚男子，或婚后夫妻分居者，1个月遗精1-2次，次日并无不适感觉或其他症状，为溢精，属于生理现象，并非病态。《景岳全书·遗精》说：“有壮年气盛，久节房欲而遗者，此满而溢者也。”又说：“至若盛满而溢者，则去者自去，生者自生，势出自然，固无足为意也。”

2．早泄遗精是没有性交时而精液自行流出，而早泄是在性交之始，甚者在交接之前，精液提前泄出可致不能进行正常的性生活。

3．精浊是指尿道口时时流出米泔样或者糊状浊物，茎中作痒疼痛，痛甚如刀割样，而遗精是从尿道口流出精液，且无疼痛。

三、辨证论治

（一）君相火旺

证候：少寐多梦，梦中遗精，伴有心中烦热，头晕目眩，精神不振，倦怠乏力，心悸不宁，善恐健忘，口干，小便短赤，舌质红，脉细数。

治法：清心安神，滋阴清热。

方药：黄连清心饮合三才封髓丹。

黄连10g，生白芍30g，肉桂3g，阿胶（烊化）10g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，天冬10g、生地15g、元参10g、远志15g、酸枣仁15g、炙甘草6g。

（二）湿热下注

证候：遗精频作，或有梦或无梦，或尿时有少量精液外流，小便热赤浑浊，或尿涩不爽，口苦或渴，心烦少寐，口舌生疮，大便溏臭，或见脘腹痞闷，恶心，苔黄腻，脉濡数。

治法：清热利湿。

方药：程氏萆藓分清饮。

丹参15g，萆薢15g，石菖蒲10g，乌药10g，威灵仙15g，白芷10g，茯苓15g，皂角刺15g，五味子6g，金樱子15g，芡实15g，益智仁15g，菟丝子15g，生龙牡各（先煎）30g。

（三）劳伤心脾

证候：劳累则遗精，心悸不宁，失眠健忘，面色萎黄，四肢困倦，食少便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。

治法：调补心脾，益气摄精。

方药：妙香散合归脾汤。

桃仁10g，红花6g，川芎6g，赤芍10g，金樱子15g，芡实15g，柴胡10g，生地黄10g，当归10g，党参30g，白术15g，黄芪30g，茯神15g，远志15g，酸枣仁15g，木香10g(后入)，鸡内金10g，炙甘草6g。

（四）肾虚不固

证候：梦遗频作，甚至滑精，腰酸膝软，咽干，心烦，眩晕耳鸣，健忘失眠，低热颧赤，形瘦盗汗，发落齿摇，舌红少苔，脉细数。遗久滑精者，可兼见形寒肢冷，阳痿早泄，精冷，夜尿多或尿少浮肿，尿色清，或余沥不尽，面色觥白或枯槁无华，舌淡嫩有齿痕，苔白滑，脉沉细。

治法：补肾益精，固涩止遗。

方药：左归饮合金锁固精丸、水陆二仙丹。

生熟地各12g，枸杞子12g，当归10g，炒酸枣仁12g，白芍30g，杜仲15g，仙灵脾15g，怀牛膝10g，金樱子15g，芡实15g，益智仁15g，菟丝子15g，炙远志6g。

四、临证权变

遗精大抵因恣情纵欲，或思色不遂，或劳心过度，致相火妄动而生。少数因醇酒厚味，蕴生湿热，下扰精室而发生。故遗精初起正气未伤，多表现为相火、湿热之实证，治疗宜泻相火清湿热为主，宁心神，益肾精兼之，一般不得用固涩。然久泄不已，正气已伤，肾精亏乏，又当急需止遗，以免精髓流失，故或补阴、或补阳，都应配用固精止遗之品。精，是营养一身，生殖生命活动的物质精华，宜充盈而忌亏乏，固护精髓之法，贵在权变，要补泻涩利得当。临床多有遗泄无度，久用固涩无效者，大多是脾气不升，肾气不固所致，又非重用固摄所致奏效，而是当重用补益脾肾之气，固护精关，往往应手取效。故知母、黄柏之泄相火；人参、黄芪之益气升提，虽有一虚一实之异，但又都常分别用于遗精证。至于镇静安神，又当随证情的寒热虚实，分别选用益心气、养心血、清心热、敛心神而兼有安神功效之品。至于湿热下注的遗精，可演变或兼见膏淋、尿浊等证，遗精日久易兼见阳痿，都要参考各有关病证治疗。

{调护}

1.注意精神调养，是治疗本病的关键。医护人员应教育患者，清心寡欲，排除杂念，以利于疾病的治疗。

2.养成规律的生活习惯，节制性欲，戒除手淫。夜晚进食不易过饱，睡前用温水洗脚，养成侧卧的习惯，被褥不宜过厚，衬裤不宜过紧。

3.少食辛辣刺激性食品。及姜、韭、之类食物。

{应用例案}

例一刘某某，男，31岁，以遗精2年为主诉，于年2月17日初诊。患者持续遗精2年，每周或15次，或34次，多方治疗，久治不愈，且伴有不寐，常年头晕耳鸣，腰酸梦遗，心悸怔忡，五心烦热，查舌质红，苔薄少，脉细数。辨证为心肾不交，治以交通心肾，育阴潜阳。处方：黄连15g，生白芍15g，肉桂3g，阿胶（烊化）10g，生龙骨（先煎）15g，生牡蛎（先煎）15g，炙甘草10g。取5剂，每日1剂，水煎服。药后诸症状明显减轻，后随病情变化而略作加减，共服药20剂，病告痊愈。（贺兴东，翁维良，姚乃礼《当代名老中医典型医案集·内科分册》北京：人民卫生出版社，）

按：本例患者的用药，其特色在于寒热配对，黄连伍肉桂，泻心火，制阳亢，降心中之阳下归于肾，而不独盛于上。黄连、肉桂相伍同用，首出于《韩氏医通》，后冠名为交泰丸，“黄连味苦性寒，寒可清火，苦能降泄，故能泻心火，降心中之阳下归于肾而不独盛大于上；肉桂辛甘大热，能温肾阳，引火归元，致肾中之阴得以气化而上济于心。如是一寒一热，一阴一阳，相反相成，可使肾水与心火升降协调，彼此交通”。将黄连与肉桂配伍，可用于因肾水不能上升以涵心火，心阳不能下降以温肾阳，心肾不交出现的心悸怔忡、失眠多梦、心烦不安等。

例二张某某，男，25岁，年6月21日初诊。患者自述初中起开始出现遗精，多因梦遗，至今数十年不愈，近来发作频繁，多则1周梦遗2～3次，少则1周1次，在外院曾用抗生素、金锁固精丸、六味地黄丸等多种中西药治疗，疗效欠佳。来诊时，患者自述性格内向，喜太息，少腹部和会阴部有刺痛，夜寐安，二便调和，舌质黯，苔薄白，脉象弦涩。查体：男性第二性征，阴茎和睾丸发育正常，包皮正常；前列腺液常规检查正常。

中医诊断：遗精，辨证为精室瘀阻、精关不固；治法：活血祛瘀、调精止遗，用血府逐瘀汤加减治疗，处方：桃仁15g、红花15g、川芎6g、赤芍10g、川牛膝10g、柴胡6g、生地黄10g、当归10g、刺猬皮10g、鸡内金10g、炙甘草6g，14剂，水煎服，每天1剂。

7月15日复诊，药后遗精渐止，7天未有发作，少腹部和会阴部刺痛有所减轻，大便溏薄，前方既效，效不更方，稍做加减，6月21日方去桃仁、川牛膝，加木香6g、炒白术10g，14剂。7月26日三诊，不适症状基本消失，7月15日前方巩固治疗14天。1年后随访，遗精症状未复发。

按：遗精，临床上应首先区分生理性遗精还是病理性遗精，凡成年未婚男性或婚后性生活不规律者，每月遗精1～2次，且不伴有其他明显不适感，视为生理性遗精；若遗精次数过多，一周数次或清醒时自行滑精，并伴有神疲乏力、腰膝酸软等病证，视为病理性遗精。遗精之病变脏腑在心、肾、肝、脾，病机为精室被扰，精失固摄。本例患者虽长期罹患遗精，但正当壮年，并未肾虚失于固涩，所以前面医者见遗精责之于肾虚，使用补肾固涩之法并未奏效。

例三包某某，男，50岁，年15月3日初诊。患者自诉同房性生活时精液带血3月余，在外院诊断为“精囊炎”，予以左氧氟沙星、莫西沙星等抗生素治疗以及中药灌肠、微波理疗等物理治疗，效果欠佳。来诊时，患者自述血精反复发作，日久不愈，射精时会阴部有刺痛，血色浅淡，伴神疲乏力，面色无华，食少纳呆，腰酸腿软，头晕目眩，夜寐不佳，多梦少眠，偶有遗精、早泄，二便尚可，舌黯有瘀斑，脉象沉细涩。精液常规检查显示：精子的浓度30×/mL，总数75×，前向运动精子比例45%，非前向运动精子比例25%，精子的活率70%，液化时间25分钟，红细胞(++++)，白细胞(+++)；经直肠彩色超声检查显示：双侧精囊腺体积增大。西医诊断：精囊炎；中医诊断：血精病；辨证为脾肾亏虚、瘀血内结兼有气阴不足。

治法：补肾健脾、化瘀止血兼以益气养阴；方药：曾氏经验方血精汤加减，处方：女贞子15g、墨旱莲15g、大蓟炭15g、小蓟炭15g、生地黄10g、熟地黄10g、山茱萸6g、山药10g、泽泻6g、茯苓6g、牡丹皮炭6g、黄芪15g、白术15g、仙鹤草15g、炙甘草6g，14剂，水煎服，每天1剂，三七粉2.5g、血竭研粉2.5g，每天2次，中药药液送服，嘱患者忌饮酒，饮食清淡，忌食辛辣，节制性生活。

15月17日复诊，药后肉眼血精基本消失，面色红润，神疲乏力之症好转，食纳可，仍失眠多梦，前方既效，效不更方，稍做加减。15月3日方去黄芪、白术、山药，改女贞子15g、墨旱莲15g，加酸枣仁15g、青礞石先煎20g，14剂。15月31日三诊，肉眼血精和不适症状基本消失，精液检查正常，15月17日方巩固治疗14天。1年后随访，血精症状未复发。（例二、三均摘自《王绵之医案集》）

按：血精的主要症状是射精后精液中混有血液，可分为肉眼血精和镜下血精两种，临床多见的是肉眼血精，相当于西医学的“精囊炎”，中医学认为本病病位在下焦(精室)，病性多属虚证或虚实夹杂证，多因湿热蕴结、瘀血阻滞、气虚失摄和阴虚火旺所致，治疗予以清热利湿、活血化瘀、益气摄血和滋阴降火，宁血止血贯穿整个治疗过程。曾庆琪教授结合患者的症状体征、包括实验室检查、舌脉，四诊合参，辨证为脾肾亏虚、瘀血内结兼有气阴不足，治疗予以补肾健脾、化瘀止血兼以益气养阴。

例四杜某某，男，31岁，年4月20日初诊。少腹胀满疼痛，小便淋漓，时轻时重二年余。曾在外地诊断为慢性前列腺炎，近因劳累复发。少腹胀满疼痛，小便时而通畅，时而阻塞，尿道刺痛，尿道口有粘液性堆积物，伴有腰膝酸软、头晕目眩、阳萎遗精，舌质紫暗有瘀斑，脉涩。证属癃闭，为瘀血阻塞于膀胱尿道之间所致。治以温阳化瘀，疏利水道。方用少腹逐瘀汤加减：当归15克，赤芍15克，川芎15克，五灵脂10克。生蒲黄15克，延胡索10克，没药10克，小茴香5，干姜3克，官桂1.5克，琥珀2克（冲服），穿山甲片10克，金钱草30克。服药六剂，少腹疼痛减轻，小便较前通畅。守上方去干姜，加木通15克。继服六剂，诸症基本平息。为巩固疗效，在本方基础上加益肾通淋之品，翰旋月余。共服药40剂，调理而安。（郑伟达《疑难杂病中医治验录》）

按：本例患者常因忍精不泄，败精宿积，凝阻机窍，气血乖违，久则郁结于内则少腹胀满疼痛。瘀血内阻，膀胱气机不利而致癃闭。故用少腹逐瘀汤温阳化瘀，配琥珀、穿山甲片以化瘀通窍，伍金钱草以疏利水道。如此瘀血败精得除，气机得畅，虽未多用利湿通淋之品，然药中病机，故疗效甚著。

例五步某某，男，27岁，农民。初诊：年5月19日。主诉与病史：素患遗精，初则梦遗，继则滑精，较频繁，伴腰膝酸软、耳鸣、神疲、健忘，近半年来症状加重，出现阳痿早泄，身恶寒，肢冷夜尿多，结婚3年未育。

诊查：精神疲倦，面色苍白，舌淡苔白，脉沉细无力。精液化验，稀薄，量少，精子总数降低，活动力差。

辨证：肾精不足，命门火衰。

治法：温补肾阳，兼以填精。

方药：杜仲15g,肉苁蓉15g,巴戟天15g,熟地10g,肉桂4g,淫羊藿15g,山药10g,人参3g,当归15g,枸杞子15g,山萸肉10g,韭子10g.10剂，水煎服，日1剂。

二诊：服药10天后，恶寒肢冷已去，精神好转，原方继服1个月。

三诊：服药1个月后，症状明显好转，腰膝酸软及夜间尿多已除，面色转润，脉亦较前有力，原方去肉桂，继服半个月。

四诊：遗精早泄已止，原方加海参30g,鱼鳔30g,取10剂为细末蜜丸，每服9g,日2次。服丸药3个月后，阳萎早泄之象大有好转，复查精液基本正常，翌年其爱人生一女孩。（《夏锦堂临床经验选粹》）

按：肾藏精，主生殖，遗精日久，肾精必虚，精亏则命门之火亦随之日衰。肾阳不足而封藏失职，肾精下泄，故滑精频繁，阳萎早泄，夜间尿多。腰为肾之底，开窍于耳，肾阳虚，则腰膝疲软耳鸣，肾阳为诸阳之本，肾阳虚则全身失于温煦，故面色苍白，身寒肢冷，神疲健忘，舌淡苔白，脉沉细无力均由命门火衰而来。“善补阳者，必于阴中求阳”，即寓温肾药于滋阴药之中，方中用苁蓉、巴戟、桂仲、肉桂的同时，配熟地、枸杞子以及海参、鱼鳔等，使“阳得阴助，生化无穷”。

五、文献摘录

《灵枢·淫邪发梦》：，“厥气……客于阴器，则梦接内。”

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精，脉得诸芤动微紧，男子失清，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。”

《明医杂著·梦遗精滑》：“梦遗、精滑，世人多作肾虚治，而用补肾涩精之药不效，殊不知此症多属脾胃，饮酒厚味，痰火湿热之人多有之。盖肾藏精，精之所生，由脾胃饮食化生，而输归于肾。今所输之精，既有浊气，则邪火动于肾中，而水不得宁静，故遗而滑也。”

《景岳全书·遗精》：“遗精之证有九：凡有所注恋而梦者，此精为神动也，其因在心；有欲事不遂而梦者，此精失其位也，其因在肾；有值劳倦即遗者，此筋力有不胜，肝脾之气弱也；有因用心思索过度彻遗者，此中气有不足，心脾之虚陷也；有因湿热下流或相火妄动而遗者，此脾肾之火不清也；有无故滑而不禁者，此下元之虚，肺肾之不固也；有素禀不足而精易滑者，此先天元气之单薄也；有久服冷利等剂，以致元阳失守而滑泄者，此误药之所致也；有壮年气盛，久节房欲而遗者，此满而溢者也。凡此之类是皆遗精之病。”

《医宗必读·遗精》：“古今方论，皆以遗精为肾气虚弱之病，若与他脏不相干涉。不知《内经》言五脏六腑各有精，肾则受而藏之。以不梦而自遗者，心肾之伤居多；梦而后遗者，相火之强为害。若乎五脏各得其职，则精藏而治。苟一脏不得其正，则必害心肾之主精者焉。治之之法，独因肾病而遗者，治其肾；由他脏而致者，则他脏与肾两治之。”

中医临床学内科编委会

●主编：郑伟达

●副主编：熊江

●校正：郑东英

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