名医辨证治疗水肿八法的临床应用

　　水肿是因人体脏腑运化水湿的功能失调，导致水液潴留，泛滥于肌肤，引起以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿的一种病症。

　　有关水肿的治疗，早在《内经素问·汤液醪醴论》就提出了“去菀陈莝……开鬼门，洁净腑”的基本治疗治则。指出了治水肿可施用宣肺解表、通利小便、攻下遂水等方法，一直为后世医家所宗。

　　对水肿的理论和治疗，历代都有不断的补充和发展。东汉张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中指出“诸有水者，腰以下肿，当利小便;腰以上肿，当发汗乃愈”。明确指出水肿一旦停留人体，其排出途径不外于发汗、利小便和泻下而出。并拟定了越婢汤、越婢加术汤、防己黄茋汤、防己茯苓汤、甘草麻黄汤、麻黄附子汤等治疗水肿的有效方剂;唐代孙思邈在《千金方》、《千金翼方》中，更是补充了治疗水肿方四十九首，其中不少方剂疗效良好，至今仍为人们所采用。他还首先提出了水肿必须忌盐的正确主张，这条经验为后世医家所肯定;明代张景岳发展了《内经》治疗水肿的大法，特别强调补益脾肾，称之谓治水的“正法”;清代李用粹《证治汇补·水肿》归纳总结了前贤关于水肿的治法，认为调中健脾，脾气自能升降运行，则水湿自除。又列举了分治六法：即治分阴阳、治分汗渗、湿热宜清、寒湿宜温、阴虚宜补、邪实宜攻。并指出治湿，利小便虽为常法，但渗忌太过，往往会耗伤正气。这些经验之谈，对治疗水肿十分宝贵。

　　本文根据前人的理论，结合笔者临床经验，将水肿治疗方法归纳成八法，并结合病例，分述如下：

　　一、宣肺利水法

　　肺为水之上源，外合皮毛。若风邪外袭，内舍于肺，肺失肃降，通调失职，而为水肿。本法适用于风水和皮水，多用于急性肾炎或慢性肾炎急性发作期等肾源性水肿。证见眼睑或颜面浮肿，继则四肢、全身皆肿，其发病迅速。多伴有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等。可用越婢加术汤合五皮饮治之。其偏风寒者，多兼见恶风，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或紧，上方去石膏，加苏叶、防风、桂枝，以助麻黄辛温发表之力;偏风热者，多伴咽喉红肿或疼痛，舌淡红，苔浮滑数。上方加银花、连翘、黄芩以解表清热;若体虚易感冒，反复发作或加重，恶风汗出者，是卫阳虚弱，可用防己黄茋汤以助卫行水，若血尿者上方加白茅根、大小蓟、侧柏叶等。

　　二、健脾渗湿法

　　脾主升清降浊，恶湿喜燥，主运化水湿。若脾虚不运则水泛为肿。朱丹溪有“脾旺则运化行而清浊分”，“脾虚不能利水，水渍妄行”之说。但湿邪过盛，脾为湿困，碍其运化，亦可为肿。本法适用于脾虚不能制水，证见肢体浮肿，小便短少，体重困倦，舌淡红，苔白腻，脉沉缓。多由涉水淋雨、居处卑湿所致;或内湿水浸，太阴受累，土不制水，水湿内聚，壅而为肿。本法临床多用于慢性肾炎和营养不良性水肿。可用胃苓汤(陈皮、厚林、苍术、白术、猪苓、茯苓、桂枝、泽泻、甘草、生姜、大棗)加减。如上半身肿甚而喘者可加麻黄、桑白皮;下半身肿甚者可加防己、椒目;怯寒肢冷者可加附子以助阳化气和行水，或用实脾饮加减治之。

　　三、清热利水法

　　适用于湿热壅盛，蓄于下焦，致水道不利引起少腹作胀，下肢浮肿的病征。多见于局部性水肿。证见肿而皮色光亮，胸腹痞闷，烦热，小便短赤，大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或滑数。

　　盖湿阻气机，三焦决渎失利，聚水郁而化热，故成湿热壅盛之症。法当清利湿热。可用五味消毒饮合五皮化裁(银花15克，连翘15克，紫花地丁15克，蒲公英15克，天葵10克，车前子15克，大腹皮12克，桑白皮15克，茯苓皮15克，滑石20克，萹蓄10克，黄柏10克，生薏苡20克)。还可选用桂苓甘露饮、八正散、萆薢分清饮。

　　四、温肾利水法

　　肾为水脏，司开阖，直接参与体内水液的排泄和平衡。《中藏经》说：“水者肾之制也，肾者人之本也，肾气壮则水还于肾，肾气虚者水散于脾。”水在人体停留日久，阳气必虚，主要表现为肾阳不足，肾阳虚则开阖不利，水液因而停聚。证见腰以下肿甚，按之凹陷不起。畏寒肢冷，倦怠乏力，夜尿频多，心悸气促，面色晦暗，男子阳痿滑精，女子带多清稀，舌淡胖边有齿痕，苔白，脉沉细无力。本疗法多用于肾源性水肿末期，右心衰竭和营养不良。多为虚中夹实之证，这类患者如单纯用温补脾肾之品，往往不能化气利水。应适当参入渗利之品，疗效方能显著和持久;否则尿量反见减少，水肿加重，并出现恶心呕吐，对病情无益。凡肾阳虚里寒过甚者，可用真武汤加味(附子10克，茯苓15克，白术12克，白芍10克，葫芦巴10克，猪苓10克，泽泻10克，肉桂6克，巴戟天10克，生姜10克);肾隂阳两虚者，方用济生肾气丸合五苓散，以温通膀胱腑气，以利于消肿。

　　五、行气利水法

　　适用于各种气滞型水肿。如肝源性水肿(慢性肝炎、肝硬变等)，其特点是首先踝部水肿，逐渐向上蔓延，严重时可伴有腹水;如经期前紧张综合征，其特点是月经前7~14天出现脸睑、踝部、手部轻微水肿，伴有乳房胀痛及盆腔沉重感，月经后排尿量增加，水肿消退;如特发性水肿，多见于妇女，水肿常出现于身体下垂部位。

　　中医认为：气乃推动水血运行的动力，气化则水行，气滞则水停，水聚则气不能行，所以水肿日久，常常引起气滞，气滞又可增加水肿。特别是肝主疏泄和藏血，肝气郁结可导致血瘀水停而水肿。临床多见于中医的“肝水”。证见胁肋满痛，脘腹痞满，肢体或全身水肿，纳食减少，嗳气不舒，面色爪甲晄白无华，小便短少，舌淡红，苔薄黄，脉弦。治当疏肝理气，除湿散满。常用柴胡疏肝散合胃苓汤;若胁腹胀满较甚，可佐入香附、郁金、佛手、青皮、谷芽、麦芽等健胃理气之品;气病及血，证见胁肋刺痛，舌有瘀点，脉涩者。可加桃仁、红花、地鳖虫、丹参、郁金等活血散瘀之品;若口苦、小便黄、为气郁化热，应加茵陈、虎杖、黄连等清热利湿之品。

　　六、活血利水法

　　适用于水湿与淤血相混，阻于络脉，隧道不通，水湿失于正常运行，停于体内，而成水肿。正如元代朱丹溪《丹溪心法》所载。“于斯时也，清浊相溷，随道壅塞，气化浊血瘀郁而为热，热留日久，气化成湿，湿热相生，遂成肿满。”清代林佩琴《类证治裁》也云：“血沫凝涩经隧者，利搜遂。”说明水血同源，水能病血，血能病水，水血常交互为病。临床以水肿顽固难消，日久不愈为特点。证见下肢或全身水肿，面色灰滞无华，唇色紫暗，气短而咳逆，脘腹胀闷疼痛，胁下有痞块，舌有瘀斑或舌质紫黯，脉沉而涩。本疗法多用于心源性水肿。常用方是桃红四物汤合四苓散加味(桃仁、红花、当归、赤芍、熟地黄、川芎、茯苓、猪苓、白术、泽泻、苏木、丹参各10克)。兼心气虚者加人参，黄茋;气阴两虚者加生脉散;兼心阳虚者加附子、桂枝等。

　　七、攻下逐水法

　　适用于水肿实证。证见水肿腹胀，形气俱实，口渴气粗，大便秘结或不畅，小便短少，脉沉实有力者。

　　本法即《内经》所谓的“去菀陈莝。”单独的攻下逐水法代表方剂是十枣丸(大枣、甘遂、大戟、芫花)和舟车丸(甘遂、芫花、大戟、大黄、黑丑、广木香、青皮、陈皮、轻粉、槟榔)。二者均为攻下遂水之峻剂，易伤正气，若非形气俱实者不可轻用，即使形气俱实而用本方者，水肿除去大半，即宜改用平和之剂，方为妥善。故临床一般不宜单独使用，而应兼以分清，使水湿从二便而出，方用疏凿饮子(泽泻、商陆、赤小豆、羌活、椒目、木通、秦艽、茯苓皮、大腹皮、生姜皮、槟榔)去秦艽，加大黄、枳实，更能消水肿，祛里热。

　　八、食疗利水

　　水肿一症，往往病程绵长，日久不愈，往往体虚者居多。正如张景岳所说：“水肿证以精血皆为水，多属虚败。”因此，注意食物补养利水，显得十分重要。遵循“药补不如食补”理论，久病水肿患者一般尿蛋白丢失较为严重，血浆蛋白偏低，应及时补充其不足。古代食疗偏方有：《千金》鲤鱼汤、黄茋炖鸡、赤小豆粥、西瓜汁、还有《沈氏尊生书》所载：“青蛙、海蛤、白螺、鲍鱼、鲫鱼、白鱼、鲈鱼等”，皆有利于水肿的消退而不伤正气。此外，民间还有不少消肿妙招，现介绍如下：

　　1、玉米须、冬瓜皮、赤小豆各适量，煎汤代茶饮。

　　2、粳米克、鲜茅根克。先将茅根洗净加水适量煮半小时，捞去茅根，放入粳米煮粥，一日内服完。

　　3、猪肝克，粳米、绿豆各50克。先煮米、豆成粥，再加猪肝煮熟食。

　　4、珠玉茋枣粥：将薏苡仁、淮山药、黄茋、大枣各50克，粳米克。先将黄茋煮30分钟去渣，再加入其它材料，煮烂成粥。每周服三次。有益气健脾，利湿补肾之功。可防止肾病综合征的复合，消除尿蛋白。

　　5、四种食物能消肿

　　·薏苡仁：可促进血液和水分新陈代谢，有利尿消肿之功，可与银耳、绿豆同熬粥。可祛湿养颜、解毒利水。

　　·红豆：红豆性平，味甘酸，有健脾利水、消肿除湿之功。可与冬瓜或海带同煮。

　　·芹菜：能清热、清肝明目。含利尿成分钾，能预防下半身浮肿。可凉拌或用银耳炒芹菜，食后能使尿量增多。

　　·桑椹：能生津止渴，促进消化液分泌，刺激肠蠕动，促进排便，从而减少体内水分的潴留。

　　6、冬瓜苡米汤：冬瓜克，薏苡仁60克。水煎代茶饮，可利尿消肿。

　　7、白茯苓粥：白茯苓粉15克，粳米克，胡椒粉、盐少许。先将白茯苓、粳米入锅，加水适量煮成粥。再加调料，每日二次，早晚服用，有健脾利水之功，适用于老年性浮肿的防治。

　周志宽主任医师研究生导师教授

　　擅长治疗

　　心脑血管疾病(冠心病、高血压、中风后遗症、病毒性心肌炎、脑栓塞、老年痴呆症等)，消化系统疾病(胃炎、溃疡、结肠炎)，肝胆疾病(肝炎、胆囊炎、脂肪肝、结石症)，呼吸系统疾病(支气管炎，咳喘病，咽炎，鼻炎)，妇科病(月经不调、痛经、带下、乳腺小叶增生、子宫内膜异位、多囊卵巢综合症a、阴道炎、外阴营养不良、产后缺乳、更年期综合症)，男科病(遗精、阳痿、早泄、不射精、精液不液化、血精、性功能低下)。

　　此外，对糖尿病、前列腺增生、抑郁症、慢性疲劳综合症、痛风、类风湿关节炎、干燥综合征、头痛、失眠、便秘及肿瘤等疑难杂症，均有较好的疗效。

　　年毕业于南京中医学院医疗系(六年制)，一直从事临床研究工作。原中国中医科学院主任医师、研究员、研究生导师。曾受邀加拿大、坦桑尼亚国、香港等地从医多年，有丰富的中医理论和临床经验。退休后兼任《现代中医药》杂志常务编委。

　　学术成就

　　1.先后荣获国家、部级、省级科技进步成果奖十项。

　　2.发表专业著作五部，在国内外公开发表论文和科普文章余篇。

　　专家坐诊时间：周一全天。

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