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药物球囊治疗小血管CTO病变,疗效如何博

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栏目简介

年1月，医院郑博副教授团队和医脉通联合推出了新栏目《博“冠”精点》。该栏目对Pubmed上冠心病某一领域所有最新文献进行分享和点评，每半月更新一次，帮助忙于临床、科研的同道们快速掌握研究进展，在改进临床诊疗的同时寻找科研方向。

作者：郑博费金韬

单位：医院

本期我们带来了6月下旬Pubmed上关于冠脉CTO的全部4篇研究。1篇测试了药物球囊在小血管CTO病变中的应用，研究发现在小血管CTO病变中可以较安全地使用药物球囊治疗；1篇使用了临床实践中较少见到的冠脉血管镜，研究不同CTO病变形态与病变成分的关系，并推测为何会形成这种差异；1篇研究了致动脉硬化指数对CTO-PCI的影响，发现其与J-CTO评分及术中情况密切相关；还有1篇聚焦CTO对CABG手术的影响，认为右冠的CTO会增加右冠搭桥吻合难度，降低右冠CTO外科处理的机会，但在术后短期内并不增加心脏事件风险，因此提出可以在CABG术后短期内介入治疗外科未处理的CTO病变。

1.日本研究：药物球囊治疗小血管CTO与分叉病变

2.日本研究：冠脉CTO病变形态与斑块成分

3.德国研究：致动脉硬化指数对CTO-PCI的影响

4.波兰研究：CTO对CABG手术的影响

日本研究：药物球囊治疗小血管CTO与分叉病变

文献索引：OnishiT,OnishiY,KobayashiI,etal.Drug-coatedballoonangioplastyfordenovosmallvesseldiseaseincludingchronictotalocclusionandbifurcationinreal-worldclinicalpractice[J].Cardiovascularinterventionandtherapeutics,:1-10.

研究内容：这项研究纳入52名患者、共59例冠脉小血管病变（直径小于2.5mm），单纯使用药物球囊而不放置支架，旨在观察单纯药物球囊对小血管病变（尤其是CTO与分叉）的效果，其中CTO病变占20%，分叉病变占33%。

所有病变在使用药物球囊之前，均使用普通球囊导管进行扩张。所有的CTO病变均使用正向策略，绝大多数直接使用导丝穿过真腔，1例为内膜下策略，还有1例导丝在即将穿出CTO病变前穿过真腔外的斑块区域并重新进入真腔，球囊扩张后在CTO出口处形成双腔。分叉病变中44%仅使用药物球囊处理侧支，28%使用药物球囊处理主支与侧支，11%仅使用药物球囊处理主支，11%使用药物洗脱支架处理主支药物球囊处理侧支，6%使用普通球囊处理主支药物球囊处理侧支。

随访8个月后复查冠脉造影，所有患者晚期管腔损失平均为-0.01±0.44mm，再狭窄率为20%。在随访期间没有发生心脏性猝死或非致死心梗，5例病变（9%）接受了靶血管再介入治疗。

CTO病变的晚期管腔损失平均为-0.13±0.61mm，再狭窄率为17%，与非CTO非分叉病变无显著差异。2例病变（17%）分别因为CTO与90%狭窄进行了靶血管再介入治疗。

图12例CTO病变接受药物球囊治疗后，随访期间通畅

分叉病变的晚期管腔损失平均为0.12±0.47mm，与非CTO非分叉病变无显著差异，但再狭窄率明显高于非CTO非分叉病变（44%vs.7%,p0.01）。2例病变因为CTO进行了靶血管再介入治疗。

图22例分叉病变在接受药物球囊治疗后，随访期间通畅

点评：这项研究得出了2项结论：①在小血管病变中，药物球囊治疗后的晚期管腔损失在可接受的范围中，甚至不少患者出现了晚期管腔扩大，在CTO与分叉这类复杂病变中也是如此；②在随访8个月期间没有出现MACE事件，仅有很低的再狭窄率与靶血管再介入率。

此前有不少研究证实了药物球囊在小血管病变中的有效性，但这个研究的不同之处在于B2型与C型病变在此研究中占比高达69%，进一步证明在复杂小血管病变中，药物球囊同样可以胜任。

在CTO病变中，尽管目前的“金标准”是药物洗脱支架，但这项研究说明单纯药物球囊也许可以作为将来的选择。不过这项研究中的CTO病变主要使用导丝直接正向穿越真腔，对血管损伤较小，与目前真实世界中较高的内膜下、逆行比例并不完全匹配，因此需谨慎看待这一结果。在分叉病变中，再狭窄率较高，可能与扩张主要在开口处，由于担心出现开口处损伤而扩张不充分，因此分叉病变使用药物球囊还需要一些改进。

另外，在此前的研究中认为单纯球囊成型后73%的晚期管腔损失是因为血管重塑，仅27%归因于内膜增殖。药物球囊上的紫杉醇除抑制内膜增殖外，还可能抑制血管重塑，并且不影响血管舒缩功能。随着目前诸多研究的进行，药物球囊的地位应该还会逐渐增高。

日本研究：冠脉CTO病变形态与斑块成分

文献索引：KimuraS,SugiyamaT,HishikariK,etal.IntravascularUltrasoundandAngioscopyAssessmentofCoronaryPlaqueComponentsinChronicTotallyOccludedLesions.CircJ..

研究内容：这项研究使用血管内超声（IVUS）与冠脉血管镜（CAS）观察CTO病变的形态与成分，共纳入57名稳定性心绞痛患者进行IVUS与CAS检查。根据近端的形态，研究者将病变分为锥形CTO（n=35名）与钝形CTO（n=22）。

图3左为锥形CTO，右为钝形CTO

钝形CTO累及侧支开口处的比例较高，约为锥形CTO的两倍（72.7%vs.34.3%,p=0.）。钝形CTO患者的J-CTO评分较高（2.2±0.7vs.1.4±0.9,p=0.），毕竟J-CTO评分中有一条为近端纤维帽圆钝，另外钝形CTO患者术中使用的造影剂也较多。

IVUS中，两种病变的管腔横截面积没有显著差异，锥形CTO的近中段存在明显的管腔重塑（即病变处管腔面积大于近端参考血管），钝形CTO则没有这种管腔重塑。两种病变的钙化程度并没有显著差异。

CAS中，锥形CTO的近中段比远段的白色、红色血栓出现率更高，亮黄色斑块在中段出现频率较高。而钝形CTO则没有近中远段的显著成分差异。锥形CTO的近中段与钝形CTO相比，出现黄色斑块的比例更高。

围术期心梗在锥形CTO或亮黄色斑块中更容易出现，如果两种危险因素均有的话，围术期心梗风险会升高不止4倍。

图4锥形CTO（T-CTO）与亮黄色斑块对围术期心梗的影响

点评：冠脉血管镜目前在临床中应用较少，但冠脉镜的直视对于明确斑块成分更有帮助。

图5冠脉内镜（CAS）下的影像

在这个研究中作者通过观察锥形CTO、钝形CTO的成分，对两种CTO的形成做出如下推断：①两种CTO中都有很大比例由斑块破裂后的血栓转化而来；②锥形CTO中部亮黄色斑块较多、明显血管重塑可能与斑块破裂有关；③钝形CTO多靠近侧支开口处，可能的成因是血栓到达侧支开口处后无法形成锥形近端，且侧支开口处血流较丰富，因此机化较快，近端钙化较严重而亮黄色斑块较少。

亮黄色斑块与围术期心梗的关系比较好理解，因为亮黄色斑块意味着胆固醇含量较高。不过在之前的一些研究中，认为CTO-PCI过程中出现围术期心梗可能并不增加短期及长期MACE事件。

德国研究：致动脉硬化指数对CTO-PCI的影响

文献索引：GuelkerJE,BufeA,BlockhausC,etal.Theatherogenicindexofplasmaanditsimpactonrecanalizationofchronictotalocclusion.CardiolJ..

研究内容：这项研究共纳入了-年德国单中心共名进行CTO-PCI的患者，旨在研究甘油三酯（mmol/L）与HDL-C（mmol/L）的比值（又称致动脉硬化指数）对CTO病变再通的影响。在既往的研究中，已经证明比值＜0.11时心血管病风险很低，0.11~0.21时风险中等，而≥0.21时心血管病风险明显增加。

在所有研究对象中CTO-PCI成功率为86%，成功率较高。在所有患者中，平均致动脉硬化指数为0.53±0.29，大多数患者≥0.21。

致动脉硬化指数≥0.21的患者有着最长的闭塞长度与最长的总支架长度，同时植入的支架也最多。根据J-CTO评分将病变进行分类后，可以观察到随着J-CTO评分增加，致动脉硬化指数轻度增加（p=0.）。然而，致动脉硬化指数与手术成功率（p=0.）、围术期并发症率（p=0.）并没有显著联系。

点评：这篇研究得出的结论为：①致动脉硬化指数与J-CTO评分正相关，而后者与CTO-PCI的成功率、并发症等密切相关；②致动脉硬化指数也可以预测术中情况，比如支架数量、总支架长度等。

传统胆固醇学说中最受重视的是LDL-C，甘油三酯、HDL-C的受重视程度远逊于LDL-C。比如在年ESC的脂代谢紊乱指南中，LDL-C作为心血管病预防中的“PrimaryTarget”（Ⅰ类推荐），甘油三酯、HDL-C没有明确提出控制目标，HDL-C水平、非HDL-C与HDL-C的比值不推荐作为治疗目标（III类推荐）。这样的推荐是因为人为升高HDL-C可能并不会降低心血管病风险（比如近几年的CEPT抑制剂）。

表1ESC脂代谢紊乱指南推荐意见

但这些并不妨碍HDL-C与甘油三酯作为心血管病风险的独立影响因素。自从年被提出后，致动脉硬化指数（甘油三酯/HDL-C）在众多研究中被证明为PCI患者的短期与长期预后的独立影响因素，但目前都是些观察性研究，并没有以其作为治疗目标的临床研究。也许未来甘油三酯与HDL-C在心血管病中的地位进一步明确后，这一风险参数会得到更多重视。另外，就像上文提到的，由于CTO病变与传统粥样硬化病变的化学成分存在一定差异，因此在CTO病变中这种预测效果仍有待进一步明确。

波兰研究：CTO对CABG手术的影响

文献索引：Konstanty-KalandykJ,Bartu?K,Pi?tekJ,etal.Isrightcoronaryarterychronictotalvesselocclusionimpactingthesurgicalrevascularizationresultsofpatientswithmultivesseldisease?Aretrospectivestudy.PeerJ.,6.

研究内容：这项回顾性研究共纳入了单中心例行CABG术的多支病变患者，旨在明确右冠CTO是否为CABG围手术期死亡或MACCE事件的危险因素。在例多支病变患者中，57例（36.5%）存在右冠CTO，99例（63.5%）无右冠CTO。

两组患者的基线数据无显著差异。而手术参数中，右冠CTO组平均移植了2.1支血管，无右冠CTO组平均移植了2.4支（p=0.）；而右冠CTO组的右冠/右后降支获得移植的比例为40.3%，无右冠CTO组右冠/右后降支获得移植的比例为81%，差了整整2倍。

在术后30天内，两组的死亡率并没有显著差异。总体MACCE率右冠CTO组较无右冠CTO组更高（15.7%vs.4%,p=0.），右冠CTO组全因死亡、心梗、脑血管事件分别较无右冠CTO组略高但并无统计学显著性。在进行多因素回归后，右冠CTO仍为MACCE事件的独立危险因素。

点评：在著名的SYNTAX研究中就可以发现，存在CTO的患者无论行PCI亦或者是CABG，血运完全重建率均低于无CTO患者，在PCI中为59.8%vs.34.3%（p=0.），在CABG中为69.8%vs.64.8%（p=0.）。CABG中的差异相较于PCI中似乎更小一些。

但即使是CABG，CTO血管的再血管化率也并不乐观。比如在这个研究中，可以显著观察到存在右冠CTO的患者搭桥较少，这种差异在右冠本身的搭桥率中最为明显，两组的右冠搭桥率相差一倍。在另外一些研究中，也观察到了CTO血管在CABG术中血运重建的比例较低。可能的解释是CTO患者血管病变较弥漫、小血管病变严重从而影响了血管的吻合。

在这个研究中还得出右冠CTO患者行CABG术后30天内MACCE事件率较高，不过其中的心脏事件并没有差异，可能提示在CABG中，如果右冠CTO远端难以吻合的话，也许可以随后进行PCI来开通血管，因为术后短期内心脏风险并没有显著增高。

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