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血精诊断与治疗专家共识上
血精诊断与治疗专家共识
中华医学会男科学分会
《血精诊断与治疗专家共识》编写组
顾问：姜辉、邓春华、商学军
组长：戴玉田
编写人员：（排名不分先后）
王增军、姚兵、周辉良、刘智勇、张贤生、朱伟东、武志刚、李彦锋、陈赟、徐志鹏
秘书：周雪
前言
血精是男科临床常见一种临床表现，即精液带血，可为肉眼所见，也可为精液检查时镜下发现。与血精相关的疾病较多，加之既往对血精研究较少，因此其诊断及治疗有较多不确定因素。为规范和指导血精的诊治流程，中华医学会男科学分会组织部分男科专家，根据最新的循证医学资料，以及各自临床经验，共同研究并制定本共识，旨在为医生在临床实践中提供指导和参考。
1、概述
血精是男科临床常见症状之一，表现为精液带血，可伴有射精痛、性功能障碍、生殖器疼痛不适、膀胱刺激症状及发热、盗汗等全身症状，可能与精道炎症、结石、囊肿、肿瘤或其他全身疾病等有关。
2、流行病学
青年、中老年男性皆可发生血精，临床上并不少见，但目前尚缺乏其确切的发病率统计资料。
3、病因学
以往将血精归咎于持久禁欲、纵欲过度、剧烈性活动或性交中断等。随着医学影像学和实验室诊断技术的发展，目前超过85%的患者已经能够确定其准确病因，绝大部分为良性病变所致，其中感染或炎症最常见[3]。根据血精的不同起源，通常将血精的病因学分为下面几类：
表1血精的病因学分类
4.临床表现和体格检查
4.1临床表现
临床表现多以精液带血为主要症状，也可表现为性生活后初始血尿，可伴有射精痛、性功能障碍、局部疼痛不适、下尿路症状及全身症状如发热、盗汗等。随着病因和血精的严重程度不同，血精颜色也会有所不同：因尿道粘膜出血引起的血精呈鲜红色，不与精液混匀，呈乳白色精液中混杂血丝；由各种炎症、梗阻或外伤引起的血精则混合均匀，呈暗红或咖啡色。由于积蓄在精囊腺里的精液不是一次射精就能排空，血精常持续一段时间后才会消失。
4.1.1射精痛：指射精时发生的性器官疼痛。
4.1.2性功能障碍：可表现为性欲减退、勃起功能障碍、早泄、不射精、频繁遗精等。
4.1.3下尿路症状：可表现为尿道灼热、刺痛感、尿频、尿急、终末血尿、排尿困难等。
4.1.4疼痛：可表现为阴囊、下腹部、会阴部及大腿内侧、腰骶部等区域的隐痛、胀痛或不适。
4.1.5精神症状：可表现为紧张、焦虑、抑郁等心理障碍。
4.1.6其它：除上述症状外，有时血精还会伴有全身症状，如发热、盗汗等。
4.2体格检查
4.2.1全身检查
血精很少涉及全身病变，但仍需仔细检查以排除局部及全身与血精有关的病变。体检时尤需注意全身皮肤有无出血瘀斑；仔细检查睾丸、附睾、精索等生殖器官。
4.2.2直肠指检
直肠指检是一种重要的检查手段。除常规前列腺检查外，还应注意精囊及其邻近区域的检查。注意局部的质地、有无包块、压痛等改变。但由于精囊位置深在，有时病变不易触及，还应结合其他检查进行判断。
5.实验室检查
血精患者的精液检查是一项重要的检查项目，包括性状、数量、精浆生化等检查。如有生育需求者，建议检查精液常规。如有基础疾病患者建议行血尿常规检查、精液检查，40岁以上患者建议查血清前列腺特异性抗原（PSA）。
5.1精液一般检查（推荐）
正常液化精液的标本呈现均质性、灰白色的外观。对于血精患者的精液，根据含血量的多少，表现为肉眼血精、混有血丝，肉眼观察可呈鲜红色、咖啡色或者暗红色，可含血凝块。
5.2精子质量检查与形态学分析（推荐）
血精常见于精囊炎等生殖系统炎症，可能会影响精子质量，导致精子活力下降，精子形态异常。对于有生育要求的患者，需行精液常规检查，了解精子质量。
5.3精浆生化检查（可选）
精浆成分主要来源于精囊腺、前列腺及尿道球腺。精囊病变时精浆生化可出现异常。精浆生化分析包括精浆PH值、果糖、酸性磷酸酶测定、中性α葡萄糖苷酶、柠檬酸测定、弹性蛋白酶及微量元素锌测定等。
5.4精液中白细胞的评估、病原微生物检查（可选）
精液白细胞检测用于明确是否存在生殖道或副性腺感染。精液中白细胞总数可以反映炎症情况的严重性。WHO精液检查手册第五版推荐的白细胞浓度的临界值为1.0×/ml。
男性生殖系统感染有关的病原微生物有细菌、病毒、螺旋体、支原体、衣原体等，一般根据病史及临床表现选择性地检查。
6.影像学检查
6.1超声检查（推荐）
超声检查（经直肠超声检查），能清晰地显示前列腺、精囊的结构，还可以引导对前列腺、精囊等部位进行穿刺活检和介入性治疗，是血精患者的首选筛查方法。
急性精囊炎时，声像图表现为精囊张力增加，囊壁增厚、毛糙或模糊不清，囊内回声减低，其间有散在的粗大点状回声。慢性精囊炎多为急性迁延而来，精囊增大的程度多较急性为轻，囊内为密集的细小点状回声或紊乱回声。如伴有射精管梗阻，可出现精囊扩张，精囊腺宽度或直径可大于1.5cm，亦可表现为射精管扩张，直径大于2.3mm。精道远端区域可出现多种囊肿，形态一般呈圆形或椭圆形，声像图为无回声暗区。
精囊结石见于射精管阻塞、精囊液潴留导致结晶，其附着于脱落的上皮细胞和炎性渗出物上形成结石，声像图表现为精囊后壁的前方可见大小不等的强回声，精囊大小和精囊壁回声可无明显异常。
原发性精囊肿瘤较为罕见，主要为精囊癌。继发性精囊肿瘤大多数是前列腺癌、膀胱癌、直肠癌等直接侵犯精囊所致，声像图表现为精囊形态失常，左右不对称、不规则，体积增大或萎缩，边界模糊不清。
6.2X线精囊造影（可选）
输精管精囊造影可清晰显示输精管、精囊、射精管及其病变（如输精管串珠样改变、射精管梗阻及扩张成囊样）。因其为有创性检查，可能造成输精管粘膜撕脱或炎症梗阻，目前已被无创性的经直肠超声和MRI所取代。
6.3MRI检查（推荐）
MRI清晰的软组织对比和多平面扫描，可对精囊腺的内部结构做出精细评价，直肠内MRI可使分辨率进一步提高。正常精囊腺在T1加权相上显示为均匀低至中等信号强度，T2加权相显示精囊腺内高信号液体和低信号管壁。输精管因管壁较厚，T2加权相显示为低信号的管状结构[4]。
精囊发育不全应注意与前列腺静脉丛鉴别。
精囊形态和大小可因炎症、梗阻、肿瘤等出现改变，表现为单侧或双侧精囊不同程度增大或囊性扩张，精囊宽度超过1.7cm，精囊内腺管结构呈囊柱状扩张，管径＞5mm，可伴有或不伴其内信号强度的改变。亦可能出现精囊萎缩。
精囊T1加权相信号强度增加提示囊内液含蛋白质成分或出血。精囊内血时，T1、T2加权相均为中高信号的为陈旧出血，新鲜出血者表现为T1加权相高信号、T2加权相低信号（与正常的精囊影像特征正好相反）。
精道远端区域可出现前列腺小囊囊肿，苗勒管囊肿，射精管囊肿和精囊囊肿等多种来源的囊肿。单纯性囊肿在T1加权像上表现为边缘光整的类圆形低信号或高信号，在T2加权像上为高信号或等低信号，囊肿内部信号均匀[4]。上述各类囊肿的典型特征见鉴别诊断部分。
精囊内界限清楚的肿物多为精囊内良性肿瘤。精囊恶性肿瘤常为前列腺癌侵犯所致，T2加权相表现为低信号。
6.4CT检查（可选）
正常精囊CT扫描下表现为对称蝴蝶型的软组织结构，长3～6cm，位于前列腺上方、膀胱后方，与膀胱间有三角形脂肪垫隔开，形成膀胱-精囊三角。因CT检查存在辐射，对精囊腺精细结构的显示也不如MRI，因而在血精的诊断中已较少应用。，但对精道结石的诊断仍有较高价值。
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